Ketika kecelakaan kerja terjadi, ada satu kesimpulan yang sering muncul dengan cepat:

“Pekerjanya ceroboh.”

• Pekerja tidak menggunakan APD dengan benar.
• Pekerja tidak mengikuti SOP.
• Pekerja terburu-buru.
• Pekerja kurang hati-hati.

Mungkin saja ada tindakan tidak aman yang dilakukan pekerja. Tetapi berhenti pada kesimpulan tersebut sering membuat perusahaan melewatkan pertanyaan yang jauh lebih penting:

Mengapa pekerja sampai melakukan tindakan tersebut?

Pertanyaan ini bukan untuk menghilangkan tanggung jawab individu. Justru sebaliknya, pertanyaan tersebut diperlukan agar perusahaan dapat memahami kejadian secara lebih utuh.

Sebab, kecelakaan kerja hampir tidak pernah berdiri sendiri.

Di belakang satu tindakan yang terlihat “ceroboh”, bisa terdapat prosedur yang tidak praktis, target kerja yang terlalu ketat, pengawasan yang lemah, desain peralatan yang tidak mendukung, komunikasi yang buruk, kompetensi yang belum memadai, atau risiko yang sebenarnya sudah diketahui tetapi tidak dikendalikan dengan baik.

Pendekatan seperti ini sejalan dengan prinsip human factors dalam keselamatan kerja. ILO menjelaskan bahwa faktor manusia perlu dilihat dari hubungan antara pekerjaan yang dilakukan, orang yang mengerjakannya, dan organisasi tempat pekerjaan tersebut berlangsung.

Karena itu, ketika kecelakaan terjadi, jangan terlalu cepat menunjuk orangnya.

Cari tahu sistem apa yang membuat kesalahan tersebut mungkin terjadi.

Berikut tujuh penyebab yang sering tidak terlihat di balik kecelakaan kerja.

1. Prosedur Ada, tetapi Tidak Sesuai dengan Kenyataan di Lapangan

Memiliki SOP tidak otomatis berarti pekerjaan dilakukan dengan aman. Sebuah perusahaan mungkin memiliki prosedur kerja yang lengkap. Dokumennya sudah disahkan, didistribusikan, bahkan sudah disosialisasikan kepada pekerja.

Tetapi ketika pekerjaan benar-benar dilakukan, kondisinya bisa berbeda.

Pekerja menemukan situasi yang tidak dijelaskan dalam SOP. Alat yang seharusnya digunakan sedang tidak tersedia. Urutan pekerjaan di lapangan ternyata tidak praktis. Atau prosedur membutuhkan waktu lebih lama dibandingkan kondisi operasional yang sebenarnya.

Pada akhirnya, pekerja mulai menyesuaikan cara kerja.

Awalnya mungkin hanya satu langkah yang dilewati, kemudian menjadi kebiasaan dan lama-kelamaan cara kerja tersebut dianggap sebagai “cara normal” untuk menyelesaikan pekerjaan.

Ketika terjadi kecelakaan, yang terlihat hanyalah pekerja tidak mengikuti SOP.

Padahal ada pertanyaan lain yang perlu dijawab:

“Apakah SOP tersebut memang realistis untuk dijalankan dalam kondisi pekerjaan yang sebenarnya?”

Prosedur seharusnya membantu pekerjaan dilakukan dengan aman, bukan hanya menjadi dokumen yang terlihat lengkap ketika audit.

Tercatat bahwa masalah dalam desain dan pengelolaan prosedur dapat berkontribusi terhadap insiden, terutama ketika organisasi terlalu bergantung pada prosedur sebagai satu-satunya pertahanan terhadap kesalahan manusia.

Karena itu, perusahaan perlu secara berkala membandingkan apa yang tertulis dalam SOP dengan apa yang benar-benar terjadi di lapangan. Kalau keduanya berbeda jangan langsung menyalahkan pekerja.

Cari tahu mengapa keduanya berbeda.

2. Target Produksi Diam-Diam Mengalahkan Target Keselamatan

Di atas kertas, perusahaan mungkin mengatakan bahwa keselamatan adalah prioritas. Tetapi pekerja tidak hanya membaca kebijakan perusahaan. Mereka juga melihat apa yang benar-benar dihargai oleh organisasi.

Ketika pekerjaan harus selesai sebelum jam kerja selesai, produksi sedang mengejar target, atau keterlambatan pekerjaan dapat memengaruhi kinerja tim, tekanan untuk bekerja biasanya lebih cepat muncul.

Dalam kondisi seperti itu, keputusan-keputusan kecil mulai berubah. Seperti :

•  Pemeriksaan yang biasanya dilakukan dua kali dilakukan sekali.
• Briefing dipersingkat.
• Housekeeping ditunda.
• Prosedur yang dianggap memakan waktu mulai dilewati.

Pekerja mungkin tidak pernah diberi instruksi untuk mengabaikan keselamatan. Tetapi sistem kerja dapat secara tidak langsung menciptakan tekanan yang membuat pilihan tidak aman terasa lebih mudah.

Tekanan waktu dan beban kerja merupakan contoh faktor yang dapat memengaruhi kemungkinan terjadinya kesalahan manusia di tempat kerja. HSE memasukkan time pressure dan workload sebagai faktor yang perlu dipertimbangkan ketika organisasi mengelola human failure.

Karena itu, ketika terjadi kecelakaan, perusahaan perlu melihat bukan hanya:

“Mengapa pekerja terburu-buru?”

Tetapi juga:

“Apa yang membuat pekerjaan tersebut harus dilakukan terburu-buru?”

Jawaban atas pertanyaan kedua bisa membawa perusahaan pada akar masalah yang jauh lebih penting.

3. Pengawasan Ada, tetapi Tidak Benar-Benar Mengawasi

Sering kita mendengar jabaatan dengan nama  “supervisor”, tetapi fungsi pengawasannya belum tentu berjalan.

Supervisor bisa saja berada di area kerja sepanjang hari, tetapi belum tentu mengetahui bagaimana pekerjaan benar-benar dilakukan.

• Apakah pekerja mengikuti metode kerja?
• Apakah ada perubahan kondisi?
• Apakah alat yang digunakan masih layak?
• Apakah pekerja baru memahami risiko pekerjaannya?
• Apakah ada kebiasaan tidak aman yang mulai dianggap normal?

Inilah perbedaan antara hadir di lokasi dan melakukan pengawasan keselamatan.

Pengawasan yang efektif bukan berarti supervisor harus berdiri di belakang setiap pekerja, tapi yang dibutuhkan adalah kemampuan untuk mengenali perubahan kondisi, memastikan standar kerja dipahami, memberikan koreksi ketika diperlukan, dan memastikan temuan tidak berhenti sebagai teguran.

Coba bayangkan seorang supervisor melihat pekerja melakukan pekerjaan dengan cara yang berbeda dari SOP.

Jika dibiarkan mungkin pekerjaan terlihat lebih cepat selesai, tetapi organisasi sebenarnya sedang diberikan pesan apakah ada prosedur yang terlewatkan yang bisa membuat kecelakaan dan berujung kepada kerugian?.

Jika dibiarkan para pekerja akan belajar bahwa prosedur tertulis hanya sekdar tertulis sementara cara kerja yang “diterima” di lapangan adalah hal lain.

Ketika perilaku tersebut akhirnya berujung pada kecelakaan, menyalahkan pekerja saja tidak cukup untuk mencegah kejadian berikutnya.

4. Kompetensi Tidak Selalu Sama dengan Sertifikat

Perusahaan bisa memiliki catatan bahwa seorang pekerja telah mengikuti training.

Namun pertanyaan pentingnya adalah:

Apakah pekerja tersebut benar-benar kompeten untuk menghadapi kondisi pekerjaan yang dihadapinya?

Training memberikan pengetahuan dan keterampilan, tetapi kompetensi dalam pekerjaan perlu dilihat dalam konteks tugas yang sebenarnya.

Seorang pekerja mungkin memahami prosedur dalam ruang kelas. Namun ketika menghadapi kondisi tidak normal, gangguan alat, tekanan waktu, atau perubahan pekerjaan, ia harus mampu mengambil keputusan yang tepat.

Di sinilah perusahaan perlu membedakan antara:

“sudah pernah training”

dan

“mampu menerapkan kompetensinya dalam pekerjaan.”

Evaluasi kompetensi tidak harus selalu berbentuk ujian tertulis.

Perusahaan dapat melihat bagaimana pekerja melakukan pekerjaan, memahami risiko, menggunakan peralatan, mengambil keputusan, dan merespons kondisi yang tidak sesuai prosedur.

ILO (International Labour Organization) menempatkan kompetensi dan pelatihan sebagai bagian dari sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja, bersama dengan pengorganisasian, perencanaan, evaluasi, dan tindakan perbaikan.

Jadi, ketika kecelakaan terjadi, jangan hanya bertanya:

“Apakah orang ini sudah training?”

Pertanyaan berikutnya harus:

“Apakah training tersebut relevan dengan pekerjaan dan apakah kompetensinya benar-benar diterapkan?”

5. Bahaya Sudah Diketahui, tetapi Pengendaliannya Tidak Efektif

Ini salah satu masalah yang sering luput. Perusahaan sebenarnya sudah mengetahui adanya bahaya karena :

• Risk assessment sudah dibuat.
• Temuan inspeksi sudah dicatat.
• Potensi kecelakaan mungkin sudah pernah dibicarakan dalam meeting.

Tetapi mengetahui risiko tidak sama dengan mengendalikannya.

Misalnya perusahaan mengetahui bahwa terdapat potensi pekerja terpapar bagian mesin yang bergerak. Kemudian pengendaliannya hanya berupa penggunaan APD dan instruksi agar pekerja berhati-hati.

Pertanyaannya:

Apakah pengendalian tersebut sudah cukup?

Tergantung konteks risikonya.

Dalam pengelolaan K3, identifikasi bahaya, penilaian risiko, dan pengendalian risiko merupakan bagian penting dari pendekatan sistematis terhadap keselamatan kerja. ILO secara eksplisit menempatkan identifikasi bahaya serta penilaian dan pengendalian risiko sebagai prinsip utama dalam membangun tempat kerja yang aman dan sehat.

Karena itu, perusahaan perlu melihat apakah pengendalian yang diterapkan benar-benar mengurangi risiko atau hanya membuat dokumen terlihat lengkap.

Hal yang sama berlaku untuk:

• guarding mesin
• isolasi energi
• pekerjaan di ketinggian
• paparan bahan kimia
• lalu lintas kendaraan
• pekerjaan panas
• ruang terbatas
• kelistrikan

Kalau risikonya sudah diketahui tetapi pengendaliannya tidak efektif, kecelakaan bukan lagi sekadar persoalan “pekerja kurang hati-hati”.

Ada persoalan sistem yang perlu diperiksa.

6. Perubahan Pekerjaan Tidak Diikuti dengan Perubahan Pengendalian

Sering pekerka mendapatkan perubahan pekerjaan di lapangan, sayangnya sistem keselamatan tidak selalu berubah secepat pekerjaan.

• Mesin diganti.
• Layout berubah.
• Target produksi meningkat.
• Material baru digunakan.
• Jam Kerja bertambah.
• Kontraktor baru masuk.
• Jumlah pekerja berubah.
• Metode kerja dimodifikasi.

Semua perubahan tersebut berpotensi mengubah profil risiko.

Tetapi kadang-kadang risk assessment yang digunakan masih merupakan dokumen lama. Akibatnya, perusahaan merasa risikonya sudah dinilai, padahal kondisi yang dinilai sudah tidak sama dengan kondisi aktual.

Inilah alasan mengapa pengelolaan K3 membutuhkan evaluasi dan perbaikan berkelanjutan. ILO menjelaskan bahwa sistem manajemen K3 perlu terus dievaluasi dan diperbaiki melalui pemantauan, investigasi, audit, serta tindakan korektif dan preventif.

Sederhananya:

Pekerjaan berubah → bahaya bisa berubah → risiko bisa berubah → pengendalian juga mungkin perlu berubah.

Jadi jangan menunggu kecelakaan untuk mengetahui bahwa risk assessment sudah tidak relevan.

7. Organisasi Terlalu Cepat Menyebut “Human Error”

Istilah “human error” memang ada. Manusia bisa melakukan kesalahan, tidak peduli seberapa berpengalaman atau terlatih seseorang, kemungkinan melakukan kesalahan tidak pernah benar-benar menjadi nol.

HSE juga menekankan bahwa setiap orang dapat melakukan kesalahan, sehingga organisasi perlu merancang sistem yang mampu mencegah atau mengurangi konsekuensi dari kesalahan tersebut.

Masalahnya muncul ketika “human error” digunakan sebagai titik akhir investigasi.

Misalnya:

Pekerja salah mengoperasikan mesin.

Investigasi selesai.

“Penyebab: human error. -> Tindakan perbaikan: training ulang. -> Selesai.“

Padahal seharusnya masih ada pertanyaan lanjutan.

• Apakah desain kontrol mesin memungkinkan salah operasi?
• Apakah label atau indikatornya jelas?
• Apakah prosedurnya mudah dipahami?
• Apakah pekerja mengalami tekanan waktu?
• Apakah pekerja cukup istirahat?
• Apakah terdapat gangguan komunikasi?
• Apakah pekerjaan tersebut memang sesuai dengan kompetensinya?
• Apakah supervisor mengetahui adanya masalah?
• Apakah kesalahan yang sama pernah terjadi sebelumnya?
• Di sinilah investigasi kecelakaan harus bergerak lebih dalam.

Kesalahan manusia memang dapat menjadi bagian dari rangkaian kejadian. Tetapi kesalahan manusia tidak selalu merupakan akar masalah.

Kadang-kadang justru sistem kerja yang membuat kesalahan tersebut sangat mudah terjadi.

Kalau Bukan Pekerjanya, Lalu Siapa yang Bertanggung Jawab?

Pertanyaan ini sering muncul ketika pendekatan sistem mulai dibicarakan.

Jawabannya bukan berarti pekerja tidak bertanggung jawab.

Pekerja tetap memiliki tanggung jawab untuk mengikuti aturan keselamatan, menggunakan perlindungan yang diwajibkan, dan melaporkan kondisi berbahaya.

Tetapi tanggung jawab keselamatan juga berada pada organisasi.

ILO menempatkan keselamatan dan kesehatan kerja sebagai tanggung jawab bersama antara pemberi kerja dan pekerja, dengan tanggung jawab organisasi untuk menyediakan sistem, informasi, pelatihan, dan langkah pencegahan yang memadai.

Artinya, ketika terjadi kecelakaan, investigasi seharusnya tidak menjadi proses untuk mencari satu orang yang dapat disalahkan.

Tujuannya adalah memahami mengapa kejadian tersebut bisa terjadi dan apa yang harus diperbaiki agar tidak berulang.

Cara Melihat Kecelakaan Secara Lebih Objektif

Ketika kecelakaan terjadi, coba gunakan beberapa pertanyaan berikut sebelum mengambil kesimpulan.

Tentang pekerjaan

• Apa sebenarnya pekerjaan yang sedang dilakukan?
• Apakah metode kerjanya sesuai dengan kondisi aktual?
• Apakah terdapat perubahan dari pekerjaan normal?
• Tentang pekerja
• Apakah pekerja memiliki kompetensi yang sesuai?
• Apakah instruksi sudah dipahami?
• Apakah pekerja berada dalam kondisi yang memungkinkan untuk bekerja dengan aman?

Tentang peralatan

• Apakah peralatan sesuai?
• Apakah kondisinya baik?
• Apakah desainnya memungkinkan kesalahan terjadi dengan mudah?

Tentang organisasi

• Apakah target pekerjaan memberikan tekanan yang tidak semestinya?
• Apakah supervisor melakukan pengawasan?
• Apakah komunikasi berjalan?
• Apakah temuan sebelumnya sudah ditindaklanjuti?

Tentang pengendalian risiko

• Apakah bahaya sudah diidentifikasi?
• Apakah risiko sudah dinilai?
• Apakah pengendalian yang diterapkan benar-benar efektif?

Pertanyaan-pertanyaan tersebut membantu perusahaan melihat kecelakaan sebagai sebuah rangkaian kejadian, bukan satu kesalahan yang berdiri sendiri.

Dari “Siapa yang Salah?” Menjadi “Apa yang Harus Diperbaiki?”

Inilah perubahan cara berpikir yang penting dalam pengelolaan K3.

Ketika setiap kecelakaan selalu ditutup dengan kalimat:

“Pekerjanya tidak hati-hati.”

maka perusahaan mungkin hanya akan memperbaiki perilaku pekerja.

• Training diulang.
• Briefing ditambah.
• Poster dipasang.
• Surat peringatan diberikan.

Tetapi jika masalah sebenarnya berada pada desain pekerjaan, pengawasan, prosedur, peralatan, target kerja, atau pengendalian risiko, maka kecelakaan yang sama tetap memiliki peluang untuk terjadi kembali.

Sebaliknya, jika investigasi digunakan untuk memahami bagaimana sistem bekerja, perusahaan dapat menemukan perbaikan yang lebih berarti.

• Mungkin SOP perlu disederhanakan.
• Mungkin desain alat perlu diperbaiki.
• Mungkin pengawasan perlu diperkuat.
• Mungkin risk assessment perlu diperbarui.
• Mungkin training perlu dibuat lebih sesuai dengan pekerjaan.
• Atau mungkin ada kebijakan operasional yang secara tidak sengaja mendorong orang untuk mengambil jalan pintas.

Itulah mengapa pendekatan sistem dalam K3 sangat penting.

ILO menjelaskan bahwa sistem manajemen K3 mencakup kebijakan, pengorganisasian, perencanaan dan implementasi, evaluasi, serta tindakan perbaikan. Dengan pendekatan tersebut, pencegahan tidak berhenti pada satu program, tetapi menjadi proses perbaikan berkelanjutan.

Kecelakaan Kerja Adalah Sinyal, Bukan Sekadar Kesalahan

Tidak semua kecelakaan disebabkan oleh satu faktor. Tidak semua kesalahan pekerja menunjukkan bahwa pekerjanya ceroboh dan tidak semua masalah K3 dapat diselesaikan dengan menambah training.

Kadang-kadang kecelakaan adalah sinyal bahwa ada sesuatu dalam sistem kerja yang perlu diperiksa kembali, mungkin ada prosedur yang tidak sesuai, Efektif atuu sampai tekanan kerja yang tidak terlihat.

Karena itu, pertanyaan terbaik setelah kecelakaan bukan hanya:

“Siapa yang melakukan kesalahan?”

Tetapi:

“Apa yang membuat kesalahan itu bisa terjadi?”

Dan setelah jawabannya ditemukan, pertanyaan berikutnya menjadi lebih penting:

“Apa yang harus kita ubah agar kesalahan yang sama tidak kembali menghasilkan kecelakaan?”

Di situlah K3 mulai bekerja bukan hanya sebagai aturan, tetapi sebagai sistem pencegahan.

Pada akhirnya membangun tempat kerja yang aman tidak cukup dengan meminta pekerja untuk lebih berhati-hati.

Perusahaan perlu memastikan bahwa pekerjaan dirancang dengan baik, risiko dikenali, pengendalian berjalan, kompetensi sesuai, pengawasan efektif, dan setiap kejadian digunakan sebagai bahan pembelajaran.

Pekerja tetap memiliki peran penting dalam keselamatan.

Namun keselamatan bukan beban satu orang.

Jika sebuah sistem hanya aman ketika tidak ada seorang pun melakukan kesalahan, mungkin sistem tersebut belum cukup kuat.

Sistem K3 yang baik justru dirancang untuk mengurangi kemungkinan kesalahan, mendeteksi kondisi tidak aman lebih awal, dan mencegah satu kesalahan berubah menjadi kecelakaan.

Karena pada akhirnya, tujuan investigasi kecelakaan bukan mencari orang untuk disalahkan.

Tujuannya adalah menemukan apa yang harus diperbaiki.

Penguatan K3 membutuhkan lebih dari sekadar kepatuhan terhadap prosedur. Perusahaan perlu memastikan bahwa pekerja memiliki kompetensi yang sesuai, risiko dapat dikenali, dan pengendalian diterapkan secara efektif dalam pekerjaan sehari-hari.

HSP Academy menyediakan program training dan pengembangan kompetensi untuk membantu perusahaan meningkatkan kemampuan SDM di bidang K3 dan keselamatan kerja.

Kebutuhan training yang tepat sebaiknya dimulai dari identifikasi risiko dan kesenjangan kompetensi di tempat kerja.

Karena training yang baik bukan sekadar menambah sertifikat, tetapi membantu kompetensi bekerja di tempat yang memang membutuhkannya.